• Медицинское страхование

    Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Это страхование осуществляется в двух формах — обязательной и добровольной.

    Медицинское страхование

    Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Организационно-экономические и правовые принципы

    В основе обязательного медицинского страхования лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы.

    1. Всеобщий характер.

    Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.

    2. Государственный характер.

    Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

    3. Некоммерческий характер.

    Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

    4. Общественная солидарность и социальная справедливость.

    Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами.

    Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного«). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

    Что такое страховой случай

    Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Отметим, что максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

    Отличительной чертой ОМС является использование текущих страховых взносов на текущие страховые выплаты, т.е. накопительная функция сведена к минимуму. В системе ОМС не происходит возмещение материального ущерба и не оказывается денежная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги. В системе ОМС никому не отказывается  в страховании вследствие заболеваний в прошлом, наличия заболевания, в т.ч. хронического характера, на момент заключения договора.

    В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

    Страхователи для разных слоев населения

    Страхователями для неработающего населения – являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления; для работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

    Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

    Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

    Не имеется каких либо ограничений в объеме медицинской помощи отдельно взятому застрахованному, если только эти виды помощи включены в программы ОМС. Оказываемые медицинские услуги обычно имеют одинаковый уровень для всего круга застрахованных лиц.

    В частности, этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь.

    С целью упорядочения отношений в системе ОМС право выбора страховой медицинской организации предоставляется гражданам один раз в год при заключении договора страхования

    ОМС проводится только на некоммерческой основе, и доходы, полученные от использования временно свободных средств направляются на: пополнение резервов оплаты медицинской помощи, улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, развитие самой страховой компании

    Добровольное медицинское страхование

    Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. В его рам­ках проводится страхование, предусматривающее оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицин­ского страхования. Целью его проведения является обеспечение страхователю гарантий полной или частичной компенса­ции страховщиком дополнительных расходов, которые возникают в связи с обращением застрахованного лица в лечебное учреждение за медицинской помощью, оказываемой в соответствии с программой, предусмотренной договором добровольного медицинского страхования.

    В силу специфики добровольное медицинское страхованиерегулируется двумя законами Российской Федерации: «О страховании» и  «О медицинском страховании граждан в РФ». В качестве субъекта страхования наряду со страхователем и страховщиком выступает медицинское учреждение. Отношения между субъектами добровольного медицинско­го страхования строятся на основе двух договоров; договора добровольного медицинского страхования, заключаемого стра­ховщиком и страхователем, и договора на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и ме­дицинским учреждением.

    Договор добровольного медицинского страхования относит­ся к возмездным договорным обязательствам, обладает всеми специфическими особенностями страховых договорных обяза­тельств, обусловленных наличием страхового риска.

    Факт заключения договора может удостоверяться передавае­мым страхователю страховым полисом, к нему должны обяза­тельно прилагаться правила страхования или выдержки из них, содержащие существенные условия, не вошедшие в полис.

    Договор

    Договор добровольного медицинского страхования должен содержать такие существенные условия, как контингент стра­хователей и застрахованных лиц (наименование сторон и чис­ленность застрахованных лиц); объект страхования; объем стра­ховой ответственности, включая перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского стра­хования; страховая сумма; срок действия договора страхова­ния; порядок выплаты страхового обеспечения; тарифные став­ки.

    Договором определяются размер страховых премий и поря­док их уплаты, условия и сроки вступления договора в силу, его прекращения, порядок определения и выплаты страхового обеспечения, возможность и порядок изменения отдельных пер­воначальных условий договора, права и обязанности сторон, порядок разрешения споров.

    Добровольное медицинское страхование бывает инди­видуальным и коллективным. До настоящего времени основу договоров добровольного медицинского страхования составля­ли коллективные договоры, заключаемые страхователями — юридическими лицами, в пользу своих сотрудников. Догово­ры с физическими лицами не заключались из-за их недоста­точно высокой стоимости, отсутствия у основной массы насе­ления свободных денег, невысокого уровня страховой культу­ры, отсутствия доверия у отдельных граждан к различного рода финансовым институтам в условиях нестабильной экономики.

    Объектом добровольного медицинского страхования явля­ются имущественные интересы страхователя или застрахован­ного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи.

    Объем обязательств страховщика по договору определяется перечнем страховых случаев, при наступлении которых у стра­ховщика возникает обязанность произвести страховую выпла­ту. Страховым случаем признается обращение застрахованно­го лица (страхователя) в течение действия договора страхова­ния в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при таком состоянии здоровья, которое требует по­лучение медицинской помощи или услуг, включенных в про­грамму добровольного медицинского страхования. Выбранная страхователем программа является неотъемлемой частью до­говора страхования.

    Департамент по надзору за страховой деятельностью разработал примерные правила ДМС, на которые должны ориентироваться страховщики. Правила предусматривают три вида возможного страхового покрытия по выбору страхователя:

    • на условиях полной страховой ответственности, когда страховщик обеспечивает застрахованному оплату как стационарных так и амбулаторных медицинских услуг, в пределах перечня, согласованного со страхователем
    • на условиях гарантированного предоставления амбулаторного лечения, когда страховщик оплачивает только амбулаторную помощь по выбранному страхователем перечню услуг и учреждений
    • на условиях гарантированного предоставления стационарного лечения

    Договор добровольного медицинского страхования наряду с объемом страховой ответственности содержит перечень усло­вий, при которых страховщик имеет право не выполнять свои обязательства по страховой выплате. Эти условия бывают свя­заны со случаями нарушения страхователем условий догово­ра, сроков уплаты страховых взносов, а также за обращения за медицинской помощью в связи с травмами и расстройством здоровья, явившимися следствием алкогольного опьянения, совершения застрахованным лицом умышленного преступле­ния и других деяний.

    Особенности

    Особенностью современного добровольного медицинского страхования в России является то, что страховщик выступает своего рода посредником между страхователем и лечебным уч­реждением. Он берет на себя обязательства не только опла­тить, но и организовать застрахованному лицу получение га­рантированной договором медицинской помощи. Поэтому вы­плата страхового обеспечения в возмещении расходов на ока­зание медицинской помощи осуществляется путем оплаты сче­тов лечебного учреждения за оказание застрахованному лицу услуги. При этом страховщик контролирует не только соответ­ствие выставленных счетов в рамках предусмотренного дого­вором перечня услуг, но и качество этих услуг, выступая в любой спорной ситуации в интересах страхователя (застрахо­ванного лица).

    Медицинское страхование граждан, выезжающих за границу

    Под страхованием граждан, выезжающих за рубеж, обыч­но подразумевается добровольное медицинское страхование на случай внезапного заболевания или телесных повреждений, полученных застрахованным лицом в результате несчастного случая или смерти, наступившей во время его пребывания за границей.

    Медицинское страхование лиц, выезжающих за рубеж, уже получило широкое распространение в России. Количество стра­хования российских граждан, отправляющихся за границу в командировку, на отдых, резко увеличилось за последние годы и потому, что ряд стран (Германия, США, Франция) не выдает визы туристам, не имеющим страхового полиса, оплачиваю­щего услуги медицинской помощи ассистанса.

    Среди множества полисов, оплачивающих разнообразные услуги, выделяется наиболее распространенный полис, предоставляющий услуги медицинского ассистанса. Он гарантирует оплату расходов на лечение по предписанию врача, специали­зированную транспортировку заболевших граждан и оплату расходов на госпитализацию, которые включают гонорары вра­чам и хирургам, расходы на госпитальную палату, различные другие расходы по содержанию в госпитале, затраты на меди­цинские материалы и услуги санитарок, а также затраты на лекарства с учетом их разумного употребления с предваритель­ного согласия лечащего врача и медицинского персонала. Если по медицинским показаниям больному необходимо медицин­ское обслуживание после выписки из госпиталя, больницы и он не может быть транспортирован на родину, оплачиваются расходы на проживание (аренду квартиры).

    Страховые компании за рубежом

    Страховые компании за рубежом предлагают комбиниро­ванный полис, по которому предоставляются услуги так назы­ваемого «суперассистанса». В него входят не только медицин­ские услуги, например:

    • полис на оказание услуг по месту жительства (homeassistance) — оказание услуг по вызову врача, санитаров, машины «скорой помощи», бронирование места в госпи­тале, оказание помощи по хозяйству, услуги стекольщи­ков и других специалистов, сантехнические работы;
    • полис, гарантирующий услуги ассистанса для граждан во всем мире,- репатриация, возвращение и сопровож­дение санитарами с места чрезвычайного происшествия до места жительства, авансирование под залог, включая оплату расходов на медобслуживание, пересылку багажа, услуги адвоката;
    • полис, предоставляющий услуги специального горнолыж­ного ассистанса; поиск и оказание медицинской помо­щи пострадавшим в горах как зимой, так и летом, воз­мещение расходов на техническое обслуживание и проведение лыжных курсов, компенсационные выплаты
    • полис, оплачивающий услуги ассистанса для туристи­ческих групп: срочная репатриация и возвращение к ме­сту жительства пострадавших, оплата расходов на медобслуживание, внесение залога под освобождение из-под ареста.

    Полис не предоставляет услуги по целенаправленному ле­чению за границей. По нему не оплачивается лечение заболе­ваний, о которых клиенту было известно на момент заключе­ния договора. В случае обострения хронического заболевания страховая компания оплачивает только так называемое «сня­тие боли».

    Большинство страховых компаний исключает из страхово­го покрытия и не несет ответственности за расходы:

    • на лечение хронических заболеваний, за исключением внезапных обострений, прямо угрожающих жизни стра­хователя;
    • на консультации, профилактические мероприятия;
    • на стоматологическое протезирование;
    • на реконструктивные и пластические операции.

    Рубрики: Страховое право

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *