Образец заявления на выплату по ОСАГО

Обычно, когда после ДТП приходишь в страховую компанию, то там выдают список документов, которые нужно предоставить и бланк заявления на выплату.  Но бывают случаи, когда страховая отказывается принимать документы или находится в другом городе, тогда заявление можно написать в произвольном виде и послать по почте (заказным письмом с уведомлением).

Заявление на выплату

В страховую компанию «Название Страховой Компании»

От Сидорова Ивана Сергеевича

Проживающего по адресу:

454000,г. Челябинск, пр. Ленина 1-1

Контактный телефон:

89012345678

Заявление

Прошу выплатить мне страховое возмещение в связи с повреждением в ДТП автомобиля ВАЗ-2105 гос номер М666РР 174. ДТП произошло 01.01.2011 в г. Челябинске на пересечении ул. Молодогвардейцев и пр. Победы. Виновным в ДТП признан водитель Своровский Михаил Сергеевич, управлявший, застрахованным в Вашей компании автомобилем Рено Меган г/н К444КК 174. Страховой полис виновника ВВВ 012345678, действует с 01.06.2010 по 31.05.2011.

В обоснование своих требований представляю следующие документы:

- Документы из ГАИ (Определение об отказе в возбуждении дела об административном  правонарушении или Постановление по делу об административном  правонарушении + Протокол, справка о ДТП)

- копию документов, подтверждающие право собственности на поврежденный автомобиль (ПТС или техпаспорт), если собственник не Вы, то +нотариальную доверенность с правом получения страхового возмещения

- копию паспорта собственника

- Экспертиза с расчетом причиненного ущерба

- реквизиты расчетного счета.

В соответствии со ст. 13 закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» прошу в течении 30 дней перечислить на предоставленный расчетный счет страховую выплату в сумме…(указать сумму по экспертизе плюс  стоимость экспертизы и телеграмм)

Дата

Подпись

Приложения:

1)      Определение об отказе в возбуждении дела об административном  правонарушении – 1 лист

2)      Справка о ДТП – 1 лист

3)      Копия ПТС ВАЗ-2105 гос номер М666РР 174 – 2 листа

4)      Копия паспорта Сидорова Ивана Сергеевича- 2 листа

5)      Реквизиты расчетного счета Сидорова Ивана Сергеевича- 1 лист

Итого: 7 листов

Вы должны авторизоваться, чтобы оставлять комментарии.